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左束支传导阻滞突然消失了是什么原因?|识“

作者:ManBetX体育官网 发布时间:2020-08-24 13:24 点击数:

  临床中经常见到这种情况,患者本身没有左束支传导阻滞,但在频率增快时突然发生左束支传导阻滞;而本身有左束支传导阻滞,却突然缓解的情况,并不多见。今天,我们一起探究下,这位老爷爷,为什么左束支传导阻滞突然得到了缓解!

  老人家为73岁老年男性,既往有冠心病、高血压,近期反复在没有前驱症状的情况下出现晕厥,心电图发现完全性左束支传导阻滞,遂进行电生理检查。在电生理检查过程中,发现在一跳早搏后,患者的左束支传导阻滞突然缓解,宽QRS波明显变窄(图1)。到底是什么原因,让患者的左束支传导阻滞消失了呢?

  图1 电生理检查过程中注意到,患者的左束支传导阻滞在一跳早搏(红色方框)后突然消失

  探索左束支传导阻滞消失之前,我们首先发出的疑问是,这个左束支传导阻滞的消失,是偶然,还是必然?是否能够重复?于是借助着在右室放置好的电生理导管,发放了一个右室的刺激,结果在右室刺激之后,左束支传导阻滞再次得到了缓解(图2)。看来这消失的左束支传导阻滞,不是偶然,而是必然,完全能够重复。

  我们再来看一下,左束支传导阻滞和正常QRS波的分水岭——那个早搏(图1红色方框),到底是个什么节律。提前出现,必是早搏无疑。形态和窦律下传的左束支传导阻滞高度类似,说明其冲动的传导路径也和窦律伴左束支传导阻滞时很是类似。那就有可能是房早、交界区早搏,或起源自希氏束附近的室早。早搏前面没有看到相关的P波,首先除外了房早。到底是后两者中的哪一个,需要借助腔内电图。

  对照腔内电图我们发现,在正常的窦性心律伴有左束支传导阻滞时,希氏束导联上记录到的为A波、H波和V波,分别对应着心房电位、希氏束电位和心室电位(图3)。而在早搏的这一跳,首先出现的是H波,而后为V波和A波,说明最早激动的为希氏束,而后依次为心室和心房,据此可除外房早和室早,敲定早搏性质为交界区早搏。也就是说,在一个交界区的早搏后,患者的左束支传导阻滞消失,QRS波变窄。这一个早搏,到底有何魔力?

  图3 对照腔内电图发现,早搏发生时,H波最先出现,前后跟随V波和A波,提示为交界区早搏

  既然左束支传导阻滞可以恢复,说明本身左束支的传导并未发生完全性的器质性病变,虽然多数情况下其表现为右束支下传、左束支阻滞,但条件合适时,左束支的传导还是能够恢复的。在正常窦律下传时,沿着希氏束、右束支传导传导至心室,在跨越室间隔传导至左心室,而后沿左束支逆传,由于本身左束支的传导速度很慢,此时激动刚刚从左束支传导下来,前传和逆传碰撞到一起,导致左束支侧不能下传,表现为完全性左束支传导阻滞。而交界区早搏发生时,还是沿着右束支下传,还是跨越间隔到左室,还是沿着左束支逆传,只是这一次逆传发生的早,早到下一次窦性激动沿着左束支传导阻滞下传时,逆传激动那一次的不应期已经完全脱离,因而窦律可以沿着左束支下传,左束支传导阻滞下传,QRS波变窄(图4)。

  图4 窦律时持续的逆传干扰了左束支的下传,适时的早搏为左束支“正常”下传创造了条件

  适时的早搏,重整了逆传激动的左束支不应期,为下一次窦性激动的正常下传创造了条件,便是左束支传导阻滞消失的真因!


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